L'enquête s'est appuyée, outre sur les six chambres de la Cour, sur six chambres régionales des comptes - Auvergne-Rhône-Alpes, Nouvelle-Aquitaine, Bourgogne-Franche-Comté, Grand Est, Hauts-de-France et Centre-Val de Loire - pour diligenter des enquêtes locales sur la base d'une sélection de territoires. L'enquête s'efforce de répondre à une double question : l'évolution des services publics dans ces territoires permet-elle un égal accès des citoyens qui y résident ? Permet-elle de leur fournir des services efficaces à un coût maîtrisé ?

Des territoires ruraux en recul dont la géographie et la sociologie rendent l'accès aux services publics difficile

D'un point de vue géographique, ces territoires, le plus souvent non desservis par les grandes infrastructures de transports, sont marqués par une faible densité de population, une proportion élevée et croissante de personnes âgées, un relatif déclin économique et une faible attractivité, y compris pour pourvoir les emplois nécessaires au fonctionnement des services publics, condition essentielle de leur bon fonctionnement.

L'ensemble de ces données converge vers l'idée de favoriser l'accès numérique aux services publics. Dès lors, en effet, que le numérique devient partout un mode normal d'accès, il est, pour les territoires géographiquement enclavés ou isolés, un mode de recours incontournable et peut devenir pour eux un instrument d'égalisation des chances.

Encore faut-il que les infrastructures numériques le permettent et qu'il existe des dispositifs d'accompagnement de la population dont l'âge et les caractéristiques socio-économiques compliquent l'usage des instruments numériques. Or ces deux conditions sont loin d'être remplies. Les infrastructures numériques dans les zones rurales restent marquées par des insuffisances persistantes.

Une demande mal mesurée : l'accès aux soins et la prise en charge de la dépendance

La couverture médicale et la prise en charge de la dépendance nécessitent une présence physique. Or celle-ci résulte de micro-décisions de praticiens libéraux ainsi que d'acteurs privés et publics et non d'une planification d'ensemble. Elle soulève ainsi des difficultés spécifiques, distinctes de celles posées par les réseaux de services publics.

Les difficultés d'accès aux soins ne sont pas propres aux territoires ruraux ; mais ceux-ci, en raison de leur démographie, du vieillissement et de l'isolement de leur population, connaissent des besoins spécifiques en la matière.

Alors que de nombreuses mesures incitatives ont été prises, sur le plan national et localement, pour corriger la sous-densité de couverture médicale de ces territoires, leur effet apparaît jusqu'ici limité. Comme pour les autres services publics, le numérique, au travers de la télémédecine et la mutualisation de l'offre, grâce notamment aux maisons de santé pluridisciplinaires, peuvent répondre aux besoins de proximité de la population. Ces structures compensent la faible attractivité des territoires ruraux pour les professionnels de santé en leur assurant un soutien administratif et une organisation partagée du travail. Leur création doit toutefois être précédée d'une analyse préalable des besoins de santé de proximité, ce qui n'est pas toujours le cas.

La prise en charge de la dépendance est un défi pour les territoires ruraux, en particulier pour le maintien à domicile des personnes âgées. Le taux d'équipement et d'encadrement des EHPAD y est supérieur à la moyenne nationale mais l'amélioration de la prise en charge des personnes âgées y est néanmoins indispensable. Elle doit notamment viser à organiser le maintien à domicile à partir des EHPAD. Le fait qu'ils sont plus petits qu'ailleurs dans les territoires ruraux ne doit pas être un obstacle à la mutualisation d'une partie de leurs activités et ce serait une erreur de fixer une taille minimale impérative à ces structure, conclue le rapport de la Cour des Comptes.