Les modalités de consultation d'un dossier médical 1 sont réglementées par l'arrêté du 5 mars 2004 2, modifié par l'arrêté du 3 janvier 2007. Cette réglementation s'adresse aux établissements de santé et aux professionnels quels que soient leur mode et lieu d'exercice (établissements médico-sociaux compris). Cette réglementation n'étant pas très précise lorsqu'il s'agit d'évoquer son application dans les établissements sociaux et médico-sociaux, elle peut souvent être source de confusions.
Accès au dossier médical : Existe-t-il une réglementation particulière pour les EHPAD ?
A qui et comment dois-je autoriser l'accès à un dossier médical ?
Les informations de santé peuvent être communiquées au résident lui-même, à ses représentants légaux ou à une personne qu'il aura désignée dès lors qu'elle dispose d'un mandat exprès et peut justifier de son identité. En tout état de cause, la personne de confiance ne peut avoir accès à ces informations, à moins qu'elle ne bénéficie de ce mandat.
Avant tout traitement d'une demande, le responsable d'établissement doit s'assurer de l'identité du demandeur , au besoin par la présentation de pièces justificatives, et de la nature des informations réclamées. Le directeur doit ensuite accuser réception de la demande, par tous moyens, en précisant les éléments suivants :
rappeler le caractère strictement personnel des informations communiquées ;
informer la personne des coûts liés à la reproduction et à l'envoi des documents ;
proposer une consultation du dossier sur place ;
proposer un accompagnement médical ;
indiquer si le médecin recommande la présence d'une tierce personne lors de cette consultation.
Les éléments du dossier demandés doivent être communiqués au plus tard dans les 8 jours suivant la demande écrite, voire orale dans certains cas, et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures ait été observé. Ce délai est porté à 2 mois si les informations médicales datent de plus de 5 ans. Le délai de communication de 8 jours débute le jour de la demande.
Quelles sont les modalités d'accès au dossier d'une personne décédée ?
La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est récemment venue faire évoluer la réglementation relative à l'accès du dossier d'une personne décédée. Désormais, l'accès au dossier médical des défunts est réservé aux ayants droits (nécessite d'obtenir une reconnaissance officielle de ce titre) ainsi qu'aux concubins et aux signataires d'un PACS. Cet accès ne peut se faire que sous deux conditions :
- que la personne décédée ne s'y soit pas expressément opposée de son vivant,
- que le demandeur donne le motif de sa demande :
- connaître les causes du décès,
- défendre la mémoire du défunt,
- faire valoir ses droits.
L'accès et la consultation de ces documents doivent pouvoir se faire dans les mêmes conditions que celles prévues pour l'accès au dossier du vivant. Peu importe le motif de la demande, certaines informations ne pourront être transmises :
- les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique,
- celles concernant un tel tiers,
- les notes préparatoires, telles que les réflexions personnelles des professionnels de santé.
Les médecins, en lien avec l'équipe médicale responsable de la prise en charge du résident, doivent donc déterminer quelles sont les pièces du dossier qui se rattachent à l'objectif invoqué. Tout élément étranger à cet objectif devra être exclu de la communication. Si le chef d'établissement se voit dans l'obligation d'opposer un refus à cette demande d'accès, cette dernière devra être motivée.
Agathe Faure
Adjointe de Direction Secteur Social et Médico-social Service Personnes Âgées- FEHAP
