Une infection pulmonaire qui entraîne une décompensation cardiaque laquelle peut provoquer un oedème pulmonaire... le schéma est classique et difficilement traitable en Ehpad et foyers logements. En Haute-Vienne, face aux cas de ce type, nombre établissements ne se posent plus de question. Ils contactent l'unité de Recours et de soins gériatrique (URSG) du CHU de Limoges. Le résultat ? La prise en charge quasi immédiate du résident dans un service de SSR dédié... sans passage par la case Urgences.

A l'origine, un constat. "En 2004 l'unité mobile de gériatrie a remarqué que 25% des personnes âgées arrivant des Ehpad présentent une pathologie aiguë en état d'urgence paramédicale, explique le docteur Sophie Peyrichou, responsable de l'URSG depuis sa création. Nous avons alors réfléchi à la façon d'optimiser la prise en charge de ces personnes âgées souvent fragiles".
En 2005, l'équipe décide alors d'admettre directement en SSRG certaines personnes atteintes de pathologies aigues. Le patient doit :

a) ne pas pouvoir être suivi dans sa structure d'hébergement (absence d'infirmières la nuit, perfusions intraveineuses, aérosols...)

b) ne pas nécessiter de bilan ou d'analyses complémentaires à visée diagnostique (scanner...).

L'unité mobile de gériatrie construit alors le process suivant :

le médecin-traitant ou le médecin-coordonnateur de la structure établit le diagnostic.

il remplit une fiche navette : nom du patient, personne référente, tél de la structure d'hébergement, traitement en cours, antécédents, motif d'hospitalisation.
Sur la fiche, l'établissement s'engage à reprendre le résident après sa sortie d'hôpital.

il faxe la fiche à l'URSG

le médecin de l'URSG valide et organise l'entrée.

le patient arrive en ambulance ou VSL.

Le SSR gériatrique réserve quinze places à l'URSG. Avec une place disponible par jour, sauf le week-end, la mécanique est prête pour tous les cas de figure. " Si nous n'avons pas de place libre, nous prenons contact avec le service de Médecine Gériatrique ou l'équipe mobile de gériatrie aux Urgences, pour organiser la prise en charge du patient, précise le Docteur Peyrichou. Si au contraire, une place est toujours libre à 12h, nous la mettons à disposition des autres services. Enfin, si au regard de l'examen clinique ou des examens complémentaires, nous découvrons d'autres pathologies, nous prévenons aussitôt le médecin-traitant qui reprendra la main sur le dossier. Pour assurer une prise en charge optimale, chacun doit rester à sa place !" Ce que fait l'URSG, qui dans 40% des cas prend en charge des pneumopathies et des décompensations cardiaques.
Après 7 ans d'existence, le bilan est positif. L'URSG contribue à la fluidification de la filière gériatrique, évite un passage souvent délétère aux urgences. La satisfaction des résidents et des familles est là, comme l'a prouvé un questionnaire envoyé aux usagers en 2008. "Ainsi organisée, l'hospitalisation est moins stressante et donc mieux acceptée par tous, spécialement dans le cas de pathologies chroniques décompensées," remarque le Dr Peyrichou. De plus, le dispositif facilite le maintien de l'autonomie grâce à la continuité du projet de vie personnalisé. Ainsi, si la résidente a l'habitude de prendre un thé au lait à 16h avec des biscuits, l'équipe fera tout pour que la personne maintienne ses repères.

Affiner la prise en charge

En 7 ans, le système a évolué. Un coup de fil à l'URSG précède l'envoi du fax. L'accueil de personnes désorientées, l'une des indications initiales de l'unité, est devenue moins fréquente du fait de la création d'une UCC (Unité cognitivo-comportementale..). La coordination interne se développe : les Urgences contactent l'URSG quand un patient peut y être traité.

Complément à la télémédecine, qui permet, elle, de délivrer des soins dans la structure d'hébergement, le dispositif de l'URSG a généré la curiosité des confrères et parfois fait école. Les hôpitaux d'autres régions ont mis en place leur propre unité, certains hôpitaux périphériques travaillent sur un projet. De son côté l'URSG cherche à affiner encore la prise en charge. La séparation des lits en deux groupes : des lits "aigus" dans le service de Médecine gériatrique, des lits dans le SSR est une piste de réflexion. Autre piste de travail : l'accueil le week-end. La gériatrie est une spécialité et les internes qui assurent les gardes ne sont pas _en toute logique_ des spécialistes. Enfin, il faut encore travailler la communication avec les structures d'hébergement. Sur la cinquantaine d'Ehpad et logements-foyers que compte la Haute-Vienne, une quinzaine transfère régulièrement des résidents à l'URSG. Certaines structures ont bien compris l'intérêt le dispositif, d'autres non. Et parfois certaines peuvent l'abandonner à l'occasion d'un changement de médecin-coordonnateur ou de cadre infirmier."