Quels sont les changements intervenus dans le champ de la tarification ?

Un arrêté en date du 6 février 2012 vient d'assouplir la réforme de la convergence pour les EHPAD non tarifés au GMPS (voir encadré) qui ne seront donc plus soumis à une ressource "plafond". Par défaut d'une coupe Pathos validée représentant leur situation réelle, ces établissements se voyaient injustement appliquer une valeur statistique moyenne nationale de Pathos Moyen Pondéré, ce qui avait un impact non négligeable sur leurs ressources.

Certains acteurs ne dénoncent-ils pas là une inversion de la logique budgétaire ?

Suite à l'adoption du budget 2012, l'Assemblée des Départements de France dénonce effectivement une inversion de logique préjudiciable aux EHPAD.

En effet, le contexte budgétaire de cette convergence tarifaire pose question aux Conseils Généraux : les Départements estiment qu'ils ne peuvent être contraints de financer le plan Alzheimer et d'accompagner la médicalisation des EHPAD. Or les besoins de financement de la " pathossification " des conventions tripartites arrivées à échéance ont été estimés à 230 millions d'euros en 2012 par la CNSA sur la base d'un calcul reposant sur un pathos moyen pondéré (PMP) de 168.

Pour l'Assemblée des Départements de France, on est passé d'une logique qui consistait à proposer des actions puis à négocier des financements, à une mécanique où le niveau de dépendance et de soins entraîne un niveau de ressources garanties, traduites en engagement.

La gouvernance n'est-elle pas sujette à caution ?

La gouvernance au moyen de l'outil Pathos est sujette à caution. L'outil est actuellement l'objet de critiques des professionnels en raison notamment de son mode de gouvernance. Il est en effet élaboré par des experts, sans que des échanges avec les professionnels du secteur médico-social ne soient organisés.

Jean-Marie Vetel, président du Syndicat National de Gérontologie Clinique, s'exprimait déjà sur le système en 2008 dans la revue trimestrielle de la FHF Hôpital Ile-de-France :

" Il est évident que dans la mesure où Pathos est devenu un outil de financement, d'un côté certains essayent de majorer la gravité des malades pour avoir le plus d'euros possible, et d'un autre côté l'Assurance-maladie qui est garante des deniers publics essaie de contrôler, le plus justement possible. "

Cependant, pour essayer de renforcer la cohérence des outils existants, un comité scientifique des référentiels AGGIR et PATHOS vient d'être créé par l'arrêté du 31 octobre 2011 : il rendra un premier rapport courant juin à la suite de ses travaux.

Quel est le point de vue de la FFAMCO sur la convergence tarifaire grâce à Pathos ?

Le Conseil d'Administration de la FFAMCO est très attaché à l'équité de la qualité des soins. En effet, nous estimons que toutes personne âgée vivant en EHPAD doit pouvoir bénéficier au minimum de la même qualité des soins dispensée au domicile. Que le principe du soin requis reste la règle. C'est pourquoi, tous ensembles, équipe soignante et intervenants libéraux nous devons collaborer à la formalisation du dossier de soins, du dossier médical et du projet de soin individualisé.

Tous les arguments doivent servir à la valorisation de la coupe Pathos, qui se prépare bien en amont en équipe pluridisciplinaire, avec le médecin coordonnateur, kiné, aide-soignants, ergothérapeute, infirmières, IDEC...

Il ne faut pas oublier que seuls 50 % des établissements sont pourvus d'un médecin coordonnateur, expert gériatrique de terrain : nous souhaitons vivement sa présence dans tous les EHPAD.

Le manque de crédits n'est pas la seule difficulté, nous estimons qu'il y a en effet un énorme travail de préparation des coupes Pathos. Il faut informer et sensibiliser les médecins traitants, les médecins coordonnateurs (qui ne le sont pas assez) et les soignants afin que les dossiers médicaux des patients soient le travail de tous. Il ne faut pas que la qualité des dossiers soit uniquement le travail des médecins coordonnateurs qui, avec un temps de travail restreint, ne peuvent tout " contrôler "

Que proposez-vous pour résoudre ce manque de précision dans les données du dossier médical ?

Nous rappellerons tout d'abord que la FFAMCO est une instance de réflexion et de recherche : nos actions de formation à la coupe Pathos notamment sont dispensées dans le cadre des conventions FHF et FNADEPA, et nos préconisations et recommandations sont des aides précieuses.

Dans un premier temps, il nous paraît important d'informer et de former les médecins traitants sur un travail de dépistage encore à accomplir : si la dénutrition a bien régressé il n'en est pas de même pour la dépression.

Par ailleurs, ce qui semble fondamental, c'est la collaboration des intervenants libéraux et de l'équipe soignante autour de la qualité des soins à prodiguer au résident

Ne pas oublier non plus que la télémédecine est un outil à considérer dans les milieux ruraux où règne la désertification médicale.

Ensuite, à moyens constants, l'optimisation des besoins passe avant tout par la formation des médecins coordonnateurs : une formation spécifique pour des besoins spécifiques.

Prenons un exemple très concret qui consisterait à former ou sensibiliser les médecins coordonnateurs à la qualité de la prise en charge des troubles du comportement. Celle-ci ne pourrait-elle pas être accomplie par l'aide-soignant de nuit dans le cadre d'animations nocturnes ?

Des groupes de travail et de réflexion viennent d'être mis en place au sein de la FFAMCO car qui mieux que les médecins coordonnateurs, reconnus aujourd'hui, peut évaluer leurs propres besoins en formation ? grâce à nos travaux, nous avons réussi à démontrer l'importance du secteur médico-social, dynamique et en pleine expansion.

Quel contenu préconisez-vous en termes de formation pour les médecins coordonnateurs ?

Nous préconisons un module complémentaire sur la prise en charge globale sanitaire d'un EHPAD, module uniformisé et harmonisé dans toutes les universités.

Nous estimons que les besoins spécifiques de formation doivent s'articuler entre autres autour du management, du juridique, des aspects de financement, de la prise en charge de la personne âgée en termes de nutrition, douleur, maltraitance, dépression - déjà évoquée plus haut - et de la gestion des risques sanitaires. En clair, le médecin coordonnateur doit :

- Acquérir les bases des principaux concepts gériatriques

- Maîtriser les principaux syndromes gériatriques

- Maîtriser l'ensemble des champs managérial, médico-économique, santé publique et réglementaire spécifiques aux établissements médico-sociaux que sont les EHPAD.

Nous entendons présenter notre projet aux pouvoirs publics, quels qu'ils soient, afin de les sensibiliser à nos problèmes.

Texte de référence

Publication au Journal Officiel de l'arrêté du 6 février 2012 portant modification de l'arrêté du 26 février 2009 fixant les règles de calcul des tarifs plafonds et de mise en oeuvre de la convergence tarifaire prévues à l'article L. 314-3-II du code de l'action sociale et des familles applicables aux établissements mentionnés au 6o du I de l'article L. 312-1 du même code ayant conclu la convention pluriannuelle prévue au I de l'article L. 313-12 du code précité.

L'arrêté ne modifie en rien la formule de calcul à savoir : tarif plafond à la place afférent aux soins = valeur du point*[(GMP + (PMP x 2,59)]

Le guide didactitiel Pathos 2012 de la CNSA vient de sortir, il recense :

- 50 états pathologiques

- 12 profils de soins possibles

- 250 " couples " état pathologique-profil de soins

- 8 types de soins identifiés

Définition du GMPS

C'est une norme de financement de la ressource plafond d'assurance maladie qui tient compte à la fois du niveau de dépendance - mesuré par le Gir Moyen Pondéré, issu de la grille AGGIR - et des soins requis (mesurés par le Pathos Moyen Pondéré issu de l'outil Pathos). La somme de ces deux mesures (GMP+PMP) constitue le GMPS.

Source Fnaqpa et CNSA