Institué par le décret n°2007-975 du 15 mai 2007, le projet personnalisé précise que la qualité de prise en charge d'un EHPAD repose sur le respect de la personne, de ses choix, de ses attentes, afin de conserver son autonomie sociale, physique et psychique. Il s'agit d'une démarche participative et collective afin de donner du sens à la vie de la personne accueillie, par contraste avec l'institution sanitaire dont le but est purement médical.

Objectifs

Assurer la continuité de la vie des personnes dans l'institution en assurant leur bientraitance et le respect de leur identité, de leurs attentes et de leurs capacités.

Le projet personnalisé est évolutif dans le temps, prenant en compte les modifications de l'état physique et psychologique du résidant. L'établissement doit donc mettre en place une organisation capable de répondre à cette exigence et recentrer son fonctionnement à partir de dispositifs explicites, transparents, aussi bien pour le résident et sa famille que pour les soignants et les observateurs extérieurs (auditeurs). Pour cela l'EHPAD met par écrit ses orientations et ses valeurs dans un Projet d'établissement, en cohérence avec le projet personnalisé.

Comment connaître la personne ?

Difficile de répondre aux besoins de la personne quand on ignore tout de son histoire, de ses drames, de ses goûts, de sa vie. Le projet personnalisé résulte donc d'une démarche de co-construction entre la personne accueillie (avec l'aide de ses proches et aidants) et les équipes professionnelles dès son accueil dans l'établissement. Il s'agit de noter précisément : les grandes étapes de sa vie passée, ses goûts, ses aspirations, sa capacité d'adaptation, son évolution au sein de l'établissement. Ce projet s'enrichit de son bilan médical, fonctionnel et psychique fourni par son médecin traitant, mais aussi d'une évaluation gériatrique du médecin-coordinateur et des équipes soignantes pendant tout son séjour dans l'établissement.

Qui participe au projet ?

Le Résidant, sa famille ou son représentant légal, et l'ensemble des collaborateurs de la Résidence pour le service qu'il fournit: soins, cuisine, vie sociale et animation, hygiène, soins, etc.

Qui pilote le projet de vie personnalisé ?

- le cadre de santé, la psychologue, en association avec le médecin-coordonnateur (lequel est en lien avec le médecin traitant) pilotent et coordonnent la mise en oeuvre et le suivi des projets personnalisés sur l'établissement.

Outils de suivi

Sous forme manuscrite: un classeur " Projets Personnalisés " est à la disposition de tous les collaborateurs de la résidence dans le bureau infirmier. Il comprend pour chaque Résidant un encart reprenant :

la fiche de projet du résidant, le projet lui-même, la fiche de suivi, la feuille d'émargement du personnel.

On le retrouve de plus en plus couramment sous une forme informatisée souvent nommée "PPI " (Projet personnalisé informatisé).

Ces documents permettent à l'équipe pluri-professionnelle de mieux connaître la personne âgée, de suivre son évolution, de transmettre des informations sur elle et d'impliquer chaque acteur.

Comment le mettre en oeuvre ?

- créer un planning de co-construction du projet avec les dates des rencontres et de remises des évaluations pluridisciplinaires

? Créer un plan d'action: fiches, documents informatiques, fascicules de recueil de données

? réunion de tous les personnels intervenant dans la prise en charge afin de transmettre les informations, fiche de suivi des réunions, feuilles d'émargement, rédaction de notes internes

? mise en place d'indicateurs, de grilles d'évaluation et de tableaux d'observation

Réglementation: Le projet personnalisé est obligatoire et constitue un des avenants au contrat de séjour signé à l'entrée du Résidant par la personne elle-même et la direction. Il est révisé au minimum une fois par an.

Le cadre santé, la psychologue, dans leur mission de coordonnateur s'assure:

- que les fiches action sont mises en place

- que les particularités des résidant(e)s sont respectées

que les observations sont pertinentes et actualisées

qu'un protocole de gestion des faits de maltraitance est mis en place

Il détermine les formations nécessaires pour les personnels (compréhension du PP, tenue des indicateurs et outils de suivi), encadre, soutient, guide les référents PP dans leur rôle.

La mission du référent :

Le référent est "personne ressource" en terme de connaissance du résident et de sa famille, son rôle:

- connaître de façon fine les souhaits et habitudes du résident, la famille

- renseigner ou conseiller un autre soignant dans l'accompagnement ou la prise en soin

- présenter le nouveau résidant en réunion de synthèse et de définition du projet personnalisé

- accueillir et faire découvrir au résidant son environnement, répondre à ses questions et rassurer

- introduire du lien social en le guidant vers les autres résidants

éclairer la démarche de projet personnalisé conduite par l'équipe pluridisciplinaire de l'établissement

se replacer dans le cadre éthique et déontologique de sa mission soignante et du rôle propre.

Conseils:

- attribuer les références par secteurs et surtout pas par affinité

- Un référent soignant pour 5-6 résidents

- L'IDEC ou la psy ont un rôle de supervision et d'étayage des référents dans leur mission

- Identifier des temps ponctuels (sous forme de RDV chez le résidant au sein de la structure) dédiés

au recueil des données en dehors des temps de soins

- Ne pas omettre d'accompagner la famille au même titre que le résidant dès le premier contact, en

informant sur la démarche, le rôle de chacun mais aussi ses limites.

sources :

Recommandations de bonnes pratiques professionnelles (volet 4 Qualité de vie en Ehpad: l'accompagnement personnalisé de la santé du résident)

CASF, art. L 311-4 portant sur l'obligation de conclure un contrat de séjour avec la participation de la personne et d'y définir les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l'accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d'établissement.

Charte des droits et libertés de la personne accueillie. Art.2: " La personne doit se voir proposer une prise en charge ou un accompagnement individualisé et le plus adapté possible à ses besoins, dans la continuité des interventions ".

ANESM 2008 - les attentes de la personne et le projet personnalisé

ANESM 2008 - la bientraitance: définitions et repères pour la mise en oeuvre

ANESM 2009 - concilier vie en collectivité et personnalisation de l'accueil et de l'accompagnement.