Entre un secteur public très "sanitarisé" et un secteur commercial beaucoup plus orienté vers les publics financièrement les plus aisés, le secteur associatif joue un rôle médian essentiel. Les statistiques officielles (DREES 2007) lui attribuent une part de 27% pour les EHPA et 31% pour les EHPAD. En 2007, seulement 19% de ces structures répertoriées comme EHPA faisaient l'objet d'une médicalisation (et en fait étaient des EHPAD). En 2012, cette proportion est significativement plus élevée (74% en 2011).

L'évolution du financement des structures vers un rationnement des autorisations et l'orientation des financements vers la médicalisation, ne favorise pas le développement d'une offre équilibrée entre lieux de vie et lieux de soins. Or les associations investissant dans l'hébergement des personnes âgées ressentent comme une atteinte à leur mission le fait d'obliger les structures à renforcer toujours plus l'aspect médical de l'accompagnement même si l'allongement de la vie des personnes accueillies et l'entrée de plus en plus tardive en établissement vont dans le sens d'un renforcement de la capacité à soigner et accompagner des personnes de plus en plus dépendantes.

Jusqu'où ne pas aller trop loin, telle est la question que se posent non seulement les associations mais aussi les autorités gouvernementales qui se rendent compte de l'impasse dans laquelle conduit la politique d'endiguement budgétaire suivie jusqu'ici. Le nombre d'autorisations délivrées en 2011 a été quasi nul alors que les besoins ne cessent d'augmenter.

Par ailleurs, les EHPA et EHPAD associatifs font face à trois types de menaces:

- l'absorption par un groupe privé comme les Mapad Services par Domusvi (2006) ou récemment le groupe Hospitalor dont la gestion des établissements a été confiée au groupe privé SOS.

- le regroupement des associatifs entre eux: exemple Les Sinoplies qui ont été intégrés au groupe ACPPA

- le développement des accueils de jour et des "domiciles adaptés" non soumis à autorisation. On voit bien qu'il y a une floraison de concepts d'hébergement qui émergent dans le secteur libre, non soumis à autorisation, et qui flirtent avec la notion de logement foyer, avec partie collective, sans en subir les contraintes mais avec la menace de subir une "requalification". Bref il serait urgent de réaffirmer la règle et ses limites et de mettre en place un véritable "parcours de vie et d'autonomie" des personnes âgées.

Caractéristiques des mouvements associatifs

La caractéristique des associations est d'avoir été créées pour des publics catégoriels: population démunies, veuves, anciens combattants, membres d'une congrégation religieuse, association mutualiste, etc, mais d'avoir souvent étendu à l'ensemble de la population l'accès à de leurs résidences, quelquefois en réservant une priorité pour certains publics en difficulté.

Le recensement de ces associations est particulièrement difficile car elles ne gèrent bien souvent qu'un seul établissement. Les contraintes de la médicalisation des établissements posent de sérieuses difficultés à ces structures, trop souvent de petite taille, dont les budgets sont serrés et qui doivent se regrouper pour obtenir des gains de gestion ou acquérir des compétences (achats, démarche qualité, formation) ou se mettre aux normes (sécurité, incendie, ascenseurs, etc).

Nous avons regroupé dans un tableau les principales enseignes en établissant un classement sur les établissements autorisés en additionnant le plus grand nombre de résidences EHPA et EHPAD. Difficile d'appliquer les mêmes critères de sélection que pour les groupes privés car les associations ont rarement une gestion centralisée, ce sont plus des réseaux partageant les mêmes valeurs, leurs informations, leurs expériences, voire plus. C'est pourquoi nous avons intégré dans ce tableau les établissements mutualistes.

Identité de quelques groupes

AREPA

L'Arepa est une association créée en 1964 dont le sigle signifie accompagner, reconnaître, écouter, partager et animer. Un premier EHPAD a été créé en 1981. Elle a formalisé à partir de 1998 les valeurs professionnelles et les principes directeurs du projet de vie Arepa. Cet accompagnement part du soutien à domicile jusqu'à l'hébergement en logement-foyer ou en Ehpad. 23 des EHPAD de l'association disposent d'une unité de vie protégée ou " Cantou " destinée à accueillir des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées. L'association gère 23 EHPAD et 43 logements-foyers (4500 personnes accueillies).

La Mutualité Française

Organisme à but non lucratif, la Mutualité Française regroupe près de 500 mutuelles santé en France. En plus de l'activité de complémentaire santé, les mutuelles gèrent près de 2 500 services de soins et d'accompagnement mutualistes notamment, des établissements hospitaliers, des centres de santé, des centres dentaires et d'optique, des services aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap. Elles animent 750 établissements et services qui vont de la petite enfance aux personnes âgées, gèrent 226 établissements pour personnes âgées, dont 157 EHPAD, 28 EHPA, 27 unités de vie (chambres ou appartements médicalisés ou non) et 14 résidences intermédiaires (domiciles collectifs, résidences services). Ces derniers sont regroupés depuis 2010 au sein du réseau famille de la Mutualité Française : Générations Mutualistes, animé par sa directrice Mme Guénaëlle Haumesser.

"Les groupements adhérents créent et gèrent des établissements qui permettent de proposer toute une gamme en fonction des besoins des personnes âgées. Ils gèrent également des services à domicile (74 SSIAD), des services d'accompagnement, et des services à la personne. Le réseau Générations Mutualistes participe auprès de la Mutualité Française à la reconnaissance du rôle joué par ses membres en tant qu'acteurs des secteurs médico-social et social. Les 226 établissements proposent 12 000 places et les SSIAD 4 900 places. Entre 2005 et 2010, il y a eu une augmentation de 40% des places en EHPAD. Elle correspond à la création d'établissements mais aussi à la transformation d'un certain nombre de logements foyers déjà existants. Nous travaillons aussi à la création de logements intermédiaires développés autours du concept de plateformes de service permettant une alternative entre le domicile et les EHPAD ", explique Mme Haumesser.

Les groupements gestionnaires d'établissements et de services mutualistes gèrent différents métiers et spécialités. Ainsi, ils peuvent s'appuyer sur les compétences des différents métiers présents dans l'offre mutualiste (opticiens, dentistes etc) pour organiser des actions de prévention au niveau des EHPAD (prévention bucco-dentaire; travail sur les déficiences visuelles, etc). Le réseau Générations Mutualistes développe aussi des outils pour faciliter l'activité des organismes gestionnaires (création d'un groupement d'achat avec le réseau sanitaire, mise au point d'un référentiel pour l'évaluation interne).

" Les mutuelles sont des acteurs de l'offre de soins avec une approche globale de la Santé : prévention, soins, accompagnement, de qualité et à des tarifs maîtrisés (la plupart des EHPAD sont habilités à l'aide sociale et ont des tarifs 30% inférieurs à la moyenne des tarifs pratiqués dans le secteur commercial)".

La Fondation des Caisses d'Épargne pour la solidarité

Bien qu'une Fondation soit assez différente d'une association, elle peut avoir les mêmes objectifs. C'est le cas de la Fondation des Caisses d'Epargne pour la solidarité qui gère 85 établissements accueillant des personnes âgées dépendantes, mais aussi 3 accueils de jour recevant des malades d'Alzheimer, et 4 SIRMAD (service de maintien à domicile des personnes âgées). La Fondation dispose également d'un CLIC dans le Douaisis et d'un centre de formation des aides soignantes (à Aveize-69).

La MSA et les Marpa

Les Marpa ou maisons d'accueil rurales pour personnes âgées sont des petites unités de vie d'une capacité inférieure à 25 places, non médicalisées, toutes de plain pied, et qui accueillent des personnes ayant un GMP plutôt bas comparé à la moyenne des EHPAD. Aujourd'hui les Marpa forment un réseau de 150 maisons avec une dizaine de créations par an. Chaque projet de maison reçoit le soutien financier d'une caisse de Mutualité Sociale Agricole MSA) en partenariat avec une collectivité territoriale. Elles sont gérées par des CCAS ou des associations locales.

L'Anrespa

Association créée il y a 21 ans par des bailleurs sociaux (CNAVTS, caisses complémentaires), l'Anrespa anime un réseau de 17 Résidences Edilys. A l'origine, la mission de l'association était de créer des logements individuels avec services pour les personnes âgées issues du logement social mais sans limites impératives de revenus. Le cahier des charges était de proposer de véritables logements avec cuisine et d'intégrer un " Cantou " pour accueillir les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Les contraintes de la politique de médicalisation ont obligé les résidences à devenir des EHPAD. Chaque établissement garde son autonomie et peut être géré par une association locale ou un CCAS. Président M. Patrick Charrier, directeur M. Christophe le Paih.