L'idée est de mieux comprendre les ruptures qui émaillent le parcours de santé des personnes âgées et de mettre en évidence l'articulation insuffisante entre les secteurs sanitaire et médico-social. Avec le vieillissement accéléré de la population, il faudrait - sans changement de l'organisation - multiplier par 3 ou 4 le nombre de lits d'hospitalisation. Le manque de fluidité du parcours des personnes âgées a des causes multiples : complexité et fragilité des situations socio-économiques, absence de partage des informations, de suivi.

Retours d'expérience et diagnostic

Les usagers ne connaissent pas les filières existantes, les acteurs de proximité ne se connaissent pas les uns les autres, et il n'y a que très peu de partage de l'information. Cela oblige les intervenants à répéter des actes déjà réalisés par d'autres ou à multiplier les plans d'action par méconnaissance de ce qu'ont fait les autres.

Dominique Lussiez, de l'ANAP, souligne que la " coordination entre 2 ou 3 acteurs fonctionne mais pas au-delà. Il n'y a pas de transversalité. Il y a aussi une confusion entre coordination de gouvernance et coordination des services ". De plus, chaque acteur de la prise en charge reçoit des financements divers et cloisonnés ce qui constitue un obstacle supplémentaire.

Les problèmes ne sont pas anticipés or 80% des personnes âgées qui vont aux urgences ont des maladies chroniques connues. L'absence de structures pour suivre les personnes au domicile complique la donne. Enfin les modalités différentes de paiement entre chaque acteur, la méconnaissance du périmètre d'action de chacun sont facteurs de complexité et de rupture.

Il faut donc changer de culture : ne plus financer des structures mais allouer des financements en fonction des besoins. Un tel changement de perspective est prévu par le PLFSS 2012 qui autorise " la fongibilité des enveloppes " mais le changement est délicat. Le modèle de diagnostic réalisé sur quelques territoires par l'ANAP permet d'étendre les analyses à l'ensemble des territoires de santé.

Les tâches à venir

Le travail à réaliser pour fluidifier le parcours des personnes âgées devra porter sur la constitution d'un système d'information partagé. Six préconisations ont été définies :

- définir et partager ses missions, connaître celles de ses partenaires

- développer l'approche managériale des projets (gouvernance, formalisation)

- améliorer l'accessibilité (répondre aux besoins)

- innover : de la coordination à l'intégration des acteurs

- mettre en place des outils partagés de communication et d'information

- mettre en place des outils d'évaluation.

Du retour d'expérience plusieurs enseignements ont été tirés dont la nécessité d'améliorer la connaissance des besoins des populations en matière de maladies chroniques mais aussi la nécessité de mettre en place une gouvernance lisible et opérationnelle pour les professionnels. Dans un contexte budgétaire tendu, la démarche de coopération et d'amélioration des pratiques rencontre nombreux freins : sociaux, techniques et culturels. Pour une meilleure organisation territoriale, les ARS devront piloter le changement avec le Contrat local de Santé et beaucoup de pédagogie !