Le modèle Pathos est le modèle retenu pour l'identification du soin requis. De son élaboration dépendra directement le calcul du budget soins. Tout au moins en théorie car en pratique d'autres facteurs interviennent. Dans un contexte budgétaire restreint, il convient de mettre toutes les chances de son côté pour construire une coupe pertinente afin de pouvoir légitimement la défendre le jour venu.

PATHOS, juste un exercice obligé ?

La coupe Pathos n'est pas seulement un travail administratif obligatoire. En effet, comme on raisonne sur des états pathologiques, c'est l'occasion de définir et/ou d'affiner les stratégies thérapeutiques. La qualité de la prise en charge du résident qui en bénéficie immédiatement.

Le soin requis

Faire une coupe Pathos, c'est évaluer à un instant T la quantité de besoin de soins requis par chaque résident. Cela représente ce qu'il serait bien de faire pour assurer la prise en charge médicale optimale du patient. Exemple : si un résident tombe plusieurs fois par semaine, une rééducation à l'équilibre est requise, même si on ne la fait pas actuellement, faute de moyens.

Cette philosophie de besoin de soin requis, très bien expliquée dans le guide de codage, et la méthodologie pour évaluer le besoin nécessitent une parfaite maitrise par le médecin coordonnateur. Or la formation officielle, obligatoire, ne prépare qu'incomplètement aux vicissitudes de la réalité d'une coupe PATHOS, où certains médecins évaluateurs s'arrêtent au soin réalisé...

Coder les états pathologiques

- L'exercice consiste à évaluer, pour chaque résident et pour chacun des états pathologiques (8 par résident en moyenne) le type et l'intensité du besoin de soin qui est requis par chaque état pathologique : de T1, soins de réanimation, jusqu'à S0, abstention thérapeutique, en passant par des soins de rééducation, de psychothérapie, etc....

- Ne jamais attribuer à l'âge ce qui relève du vieillissement pathologique : les troubles de la mémoire ou de l'humeur, les chutes ou le manque d'appétit, etc.... C'est ici le coeur de la prise en charge gériatrique, qui est globale et passe par l'évaluation gériatrique pluridisciplinaire, chaque intervenant évaluant les risques et déficiences qui le concernent.

- Attention : plus l'ambiance de soin requise sera lourde, donc coûteuse, plus l'argumentation pour la justifier devra être irréprochable, car le médecin évaluateur pourrait ne pas en tenir compte faute de preuve.

Anticipation, travail collectif et traçabilité

Une coupe PATHOS ne s'improvise pas. Sa préparation prend en moyenne six mois. Il faut une méthodologie précise et un rétro planning de recueil des données afin de quantifier le temps nécessaire au recueil et à l'évaluation gérontologique.

Ainsi, le médecin-coordonnateur coordonne cette évaluation gérontologique pluridisciplinaire qui implique l'ensemble de l'équipe soignante. Par exemple, l'infirmière évalue le risque nutritionnel, la douleur, la psychologue évalue les aspects cognitifs, mnésiques et comportementaux, les aides-soignants le suivi des poids et alimentaire, etc.

NB : sans logiciel de soin, il est beaucoup plus difficile de soutenir le codage proposé.

Le jour J, garder la main

- Le médecin-coordonnateur, qui est à temps partiel dans l'ehpad, choisit en concertation avec le médecin-évaluateur la date et l'heure du rendez-vous. Ce n'est pas une convocation mais une réunion de travail entre médecins, centrée sur le besoin de soin de chaque résident. Le médecin coordonnateur se fait ainsi l'avocat de chaque résident afin qu'il puisse bénéficier du besoin de soin qui lui est requis sans qu'il n'ait à courir de risque de perte de chance.

- Lors du rendez-vous, le médecin-coordonnateur est accompagné par son équipe. Elle lui fournira tous les éléments de preuve (traçabilité) venant étayer le besoin de soin requis. En effet, le médecin-coordonnateur est à temps partiel et n'a pas la connaissance approfondie et actualisée de chaque patient.

Le tarif plafond

Dans l'idéal, l'équipe s'est impliquée, l'évaluation a été cordiale et technique à la fois et le médecin-coordonnateur est d'accord avec le PMP retenu. Le GMPs peut alors être calculé et il déterminera le tarif plafond. Important : ce tarif plafond représente le maximum que l'ARS peut accorder à l'établissement. Cependant, la réalité est qu'elle peut appliquer une décote arbitraire laquelle dépend de l'enveloppe que lui a accordée la CNSA...

Qu'est-ce qu'un bon budget soin ?

C'est le budget déterminé par la valorisation du juste soin requis. Mais du fait de la formule de calcul du GMPs (= GMP + (PMP x 2,59)), le budget soin est avant tout déterminé par un bon GMP tant que le PMP est inférieur à 280-300. La politique d'admission est donc déterminante.

Pathos demain

L'arrêté du 31 octobre 2011 portant la création du comité scientifique des référentiels AGGIR et PATHOS, est paru au Journal officiel du 10 novembre 2011. Son installation officielle a eu lieu le 19 décembre 2011, au ministère des solidarités et de la cohésion sociale. Un rapport d'étape a été remis par M. le Pr. Novella à Me Sabine Fourcade, directrice de la DGCS, dans le courant de l'été 2012. Nous sommes donc dans l'attente de l'officialisation de ses conclusions.

Au-delà de l'actualisation du guide PATHOS, de la réévaluation des côuts des 8 postes de dépense de PATHOS et du fonctionnement de l'algorithme qui pondère les sommations de quantité de soin, il faut dès à présent et dans les meilleurs délais, afin de répondre aux difficultés rencontrées sur le terrain :

- une règle de passation de l'évaluation claire et opposable à tous,

- un benchmarking nominatif des coupes des médecins évaluateurs,

- des modalités de contestation claires. Ainsi, le décret sur la création de la CRCM, Commission Régionale de Coordination Médicale, prêt depuis longtemps, n'est toujours pas sorti. La FFAMCO a demandé à ce que siège, dans cette commission, un médecin coordonnateur en EHPAD.

Soin requis, ce que disent les textes

Extrait du document " Le modèle " PATHOS " - Guide d'utilisation 2012 " CNSA -6 février 2012

http://www.cnsa.fr

Outil élaboré en partenariat par le Syndicat National de Gérontologie Clinique (SNGC) et le service médical de la CNAMTS, le modèle PATHOS évalue à partir des situations cliniques observées les soins médico-techniques requis pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d'une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile.

[...]

Par soins requis, on entend le soin utile qui devrait être fait pour chaque état pathologique selon les recommandations de bonnes pratiques cliniques de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) ou de la Haute Autorité en Santé (HAS) par exemple. Mais c'est également un soin qui devrait être :

- réalisable et acceptable éthiquement compte tenu de l'état global du patient (pathologies et autonomie)

- non refusé par le patient

- que l'on ait ou que l'on n'ait pas actuellement les moyens nécessaires pour faire ce soin.