La personne âgée en situation de fragilité à domicile subit souvent des ruptures, une hospitalisation en urgence ou une entrée douloureuse en EHPAD, faute de coordination. Face à ces constats, largement partagés, les acteurs de terrain ont développé des réponses et des expérimentations.
Un modèle économique au bénéfice de la personne âgée
Naissance des réseaux : un peu d'histoire
Un arrêté du Code de Santé Publique, par ordonnance du 4 septembre 2003, précisait leur mission aux réseaux de santé : " favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité et l'interdisciplinarité des prises en charges spécifiques à certaines populations... "
Dans la foulée, la Fédération Nationale des Réseaux Gérontologiques fut créée en 2004, à la suite de l'expérimentation "Organisation d'un réseau gérontologique" pilotée par la Mutualité Sociale Agricole. Il existe aujourd'hui 22 réseaux en Ile-de-France, coordonnés par la Fregif, et quelque 30 réseaux en région, d'autres sont en cours de création.
Pour la Fédération, leur développement se fait nécessaire surtout dans les zones rurales les plus isolées où existe une pénurie de services médicaux et sociaux.
Concilier amélioration du parcours dans un modèle économique viable : les pôles gériatriques du groupe Noble Age
Les pôles gériatriques visent à réunir sur un même site SSR, USLD et EHPAD. Une coopération liée au regroupement sur un site unique - mais avec des bâtiments distincts - qui se traduit par une cuisine centrale, une pharmacie commune, une lingerie et des espaces partagés ainsi que des animations communes.
Le pôle gériatrique de Mar Vivo à La Seyne-sur-Mer, dans le Var, est un établissement d'une capacité totale de 233 lits. Il comprend 146 lits de soins de suite et réadaptation à orientation gériatrique, 40 lits de long séjour sanitaire et 47 lits d'EHPAD.
Créé en 2005, il offre quelques indicateurs, notamment sur la durée moyenne d'hospitalisation des patients accueillis au sein de l' EHPAD (6,33 jours) ou de l'USLD (4,5 jours) qui tendent à se réduire.
Outre une maîtrise de la durée moyenne de séjour au sein du SSR, les passages sont facilités vers les EHPAD, la permanence médicale de nuit profite à l' EHPAD et limite le recours aux services d'urgences et le recours au SSR est possible pour les personnes accueillies au sein de l' EHPAD, par exemple suite à une chute.
Des exemples à suivre car l'hospitalisation en urgence pour la personne âgée représente un coût élevé pour la collectivité ! La Fregif avance les chiffres suivants : le coût global d'une hospitalisation et de ses suites peut avoisiner 40 000 € soit approximativement le coût d'une infirmière temps plein d'un Réseau de santé Gérontologique pour une année. À méditer...
Interview
Le réseau du Val d'Oust de Brocéliande, à Malestroit, dans le Morbihan (56).
À la suite d'une recomposition de l'offre de soins de la ville, le centre hospitalier Saint-Augustin de Malestroit accueille les personnes âgées depuis 2003, et constitue depuis cette date un pôle de réflexion autour de leur prise en charge.
En 2009 se crée une coordination gérontologique, que nous décrit Victoria Dufour, animatrice du Val d'Oust.
Comment fonctionnez-vous ?
Nous travaillons en relation avec l'ADMR, le CCAS local et aussi avec l'HAD, de création récente. Un premier bilan puis un second réunit une cellule de concertation autour de la personne âgée : celle-ci détermine un plan de soins ou d'aide pour le maintien à domicile. L'évaluation ou la réévaluation est régulière.
L'encadrement du réseau du val d'Oust est assuré par du personnel salarié de l'hôpital : secrétariat (0,30 ETP) - animatrice (0,20 ETP)- référent médical (0,10 ETP) ; nous n'avons pas de médecin coordonnateur.
En termes de bilan, 38 personnes âgées ont été prises en charge depuis 2 ans dans le pays de Ploërmel.
Quels sont les avantages de votre travail pour la personne âgée ?
L'entrée en EHPAD est apaisée : si elle doit se faire, à la suite d'une hospitalisation par exemple elle n'est pas vécue par la famille ni par le "patient" comme un échec, car nous avions anticipé le besoin d'institutionnalisation et accompagné la personne âgée dans cette démarche.
Comment voyez-vous évoluer le réseau gérontologique ?
Sachant qu'il s'agit d'un lieu de ressources, je préconiserai qu'il soit aussi un lieu de formation, pour les soignants à domicile ou le personnel des EHPAD : formation à l'évaluation de la douleur, à la prise de décision en fin de vie ".
A consulter
Publication de l'ANAP
Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d'expérience
http://www.anap.fr/detail-dune-publication-ou-dun-outil/recherche/les-parcours-de-personnes-agees-sur-un-territoire/
